Santé mentale, santé tout court

(cette carte blanche est parue dans La Libre du 5 octobre 2015)

Pour une approche scientifiquement fondée, économiquement responsable et politiquement cohérente en matière de psychothérapie

Le domaine de la santé mentale en général et celui de la psychothérapie tout particulièrement apparaît souvent comme une nébuleuse pour les non initiés. De plus, après avoir ouvert de grands chantiers – inachevés mais prometteurs – sous la précédente législature, le Ministère de la Santé travaille désormais dans la plus totale opacité. Il se refuse à informer comme à recevoir les acteurs les plus concernés. Il ne répond pas non plus au courrier. Même l’organigramme du cabinet de Maggie De Block n’est pas visible sur le site officiel du Gouvernement Fédéral.

Face à un tel «trou noir», il est bon dès lors de faire quelque lumière sur les réalités du terrain en y pointant des repères objectifs. Et ce d’autant plus qu’en matière de santé mentale, l’ignorance politique semble la règle — vu le très faible impact de ce domaine sur les dépenses en matière de santé. Il faut le regretter, car promouvoir une politique réaliste en matière de santé mentale constituerait sans doute la forme de prévention la plus efficace et la moins coûteuse en matière de santé tout court. Pour ne pas céder aux pétitions de principe, passons sommairement en revue quelques données scientifiques issues de la sociologie, de l’épidémiologie, et de recherches expérimentales jamais remises en cause :

  • il existe une forte corrélation entre le nombre de consultations en psychiatrie et le degré de pauvreté et de destruction du lien social constaté
  • vu leur impact sur la fonction immunitaire, le stress et la dépression favorisent le déclenchement et le développement de nombre de maladies tant exogènes (agents infectieux) qu’endogènes (prédispositions génétiques)
  • ils s’insèrent souvent dans des schémas de causalité circulaire : par exemple, la dépression peut favoriser l’éclosion de cancers lesquels deviennent eux-mêmes facteurs de dépression
  • la dépression est statistiquement corrélée en premier avec la solitude, en second avec le chômage, cause lui-même de destruction du lien social et de solitude
  • selon l’OMS, la dépression est en passe de devenir la deuxième cause d’invalidité au monde après les maladies cardio-vasculaires
  • d’après la littérature médicale, le meilleur traitement connu de la dépression consiste en une association de pharmacothérapie et de psychothérapie
  • depuis plus d’un demi siècle, des milliers d’études expérimentales en double aveugle mettent en évidence une efficacité de 33% en moyenne de l’effet dit «placebo». Ceci, tous types de pathologie et tous types d’intervention thérapeutique confondus (de la psychothérapie à la chirurgie, sans oublier les molécules)
  • pour des raisons idéologiques, ces résultats – parmi les mieux documentés en médecine – ne sont pas pris en compte par le modèle soignant dominant. Ils n’ont pourtant rien d’une anecdote. Ils indiquent scientifiquement que, dans toute intervention soignante, une part énorme de l’efficacité thérapeutique est à attribuer à des facteurs non spécifiques : à la relation soignante, à l’intelligibilité des soins et de la situation, à la sécurité ressentie, à la confiance dans la compétence des intervenants, à la non-violence des interventions, à la bienveillance, au confort et à l’accueil proposés par l’institution soignante
  • dans cette perspective, la qualité de l’hôtellerie hospitalière, la disponibilité et le nombre du personnel infirmier est au moins aussi importante que la compétence en matière d’imagerie médicale.

Cette facette non valorisée bien qu’efficace de la prise en charge thérapeutique n’est pas dépensière. Son coût s’avère sans commune mesure avec celui d’actes onéreux et intrusifs, relevant parfois plus d’un souci managérial de rentabilisation de l’hôpital que d’une réelle exigence diagnostique ou thérapeutique. En outre, la non prise en compte des facteurs de guérison atypiques relevant de l’effet «placebo» (du latin : je plairai), peut causer un effet «nocebo» (je nuirai) susceptible de compromettre, d’annuler ou d’inverser l’effet d’actes techno-médicaux en principe adéquats. Cela peut nous tuer.

En privilégiant l’aspect relationnel de la dimension soignante, la relation psychothérapeutique systématise la prise en compte des facteurs mis en lumière par l’«effet placebo». S’adressant à la personne totale, elle s’avère le complément nécessaire de la techno-médecine des organes. L’une comme l’autre nous sauve quelques fois la vie. L’impact tant préventif que curatif des psychothérapies et leur peu de coût intrinsèque en font un agent déterminant d’économies budgétaires. Déjà de ce seul point de vue, il importerait de privilégier le renforcement du cadre des Services de Santé Mentale et des Services de Psychiatrie et de Psychologie clinique des hôpitaux. Il faut préciser ici que les études de médecine ne forment ni à la psychologie, ni à la psychothérapie. De par l’aspect clinique concret et soutenu de l’enseignement et des stages, elles débouchent sur la profession de médecin. Les études de psychologie ne forment pas non plus à la psychothérapie, elles ouvrent seulement sur une culture générale en matière de psychologie. Ne comportant aucune initiation soutenue à quelque pratique que ce soit, elles ne débouchent sur aucune profession en particulier. Il faut savoir que les stages – déjà insuffisants par le passé – sont réduits depuis les accords de Bologne à leur plus simple expression. Pour les diplômés en psychologie, la formation vient après et par de multiples chemins.

La profession de psychothérapeute, de son côté, s’étaie sur divers diplômes et compléments d’études mais n’en résulte pas directement. Elle est le fruit de formations personnelles post-académiques auxquelles peuvent s’astreindre psychiatres, psychologues, médecins, travailleurs sociaux, etc. Ces formations se déroulent dans le cadre de troisièmes cycles universitaires ou dans celui d’instituts privés qui mettent l’accent sur la pratique supervisée et le trajet thérapeutique personnel — aucune psychothérapie ne se réduisant à l’application d’une technique. La maturation personnelle du thérapeute apparaissant essentielle, la profession de psychothérapeute s’appuie forcément moins sur des cursus que sur des parcours de vie. Il est capital pour le législateur de protéger cette spécificité en se montrant à la fois très souple quand à la pluralité des chemins et d’une exigence radicale quant à la qualité des formations.

La prise en compte de la santé mentale – indissociable, on l’a souligné, de la santé sociale et de la santé tout court – ne peut être le fruit que d’une approche interdisciplinaire et d’une perspective politique globale. La création d’un Conseil Supérieur de la Santé Mentale, organisé dans le cadre de l’AR 78 sur l’exercice des professions de la santé, s’avère une priorité. Par-delà tout corporatisme, il devrait réunir les acteurs multiples du terrain réel : psychothérapeutes, médecins généralistes, psychologues, psychiatres, travailleurs sociaux, éducateurs, orthopédagogues, personnel infirmier, représentants du monde de l’enseignement, de la justice, de la police, etc. Vu la spécificité de la profession de psychothérapeute, vu la diversité bénéfique des chemins qui y mènent, et vu aussi son impact sur les économies en matière de santé, un Conseil Supérieur de la Psychothérapie, devrait être mis en place lui aussi. Les psychologues cliniciens, en ce qui les concerne, bénéficient déjà de la Commission Nationale des Psychologues et de son instance déontologique. Ils auraient évidemment leur place au Conseil Supérieur de la Santé Mentale.

 Francis Martens

 Président de la Fédération nationale des psychologues praticiens  d’orientation psychanalytique (APPPsy )

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