Psychopathologie en symbolisering – Antoine Mooij

Het is moeilijk, ja ondoenlijk, om in een kort bestek iets te zeggen over psychopathologie dat misschien hout snijdt. En helemaal voor een publiek waarvoor de psychopathologie op een bepaald vlak tot de kern van het dagelijkse werk behoort. Wat wil ik doen? Eerst zal ik heel summier de verschillende paradigma’s van de psychopathologie tot op heden schetsen. Dat als opstap naar het onderwerp zelf: de betekenis van de notie van symbolisering voor de psychopathologie. Daartoe bespreek ik eerst het concept van representatie, werk ik dit verder uit en kom ik ook te spreken over Naam-van-de-Vader, en introduceer ik het begrip van een primordiale symbolisering, om van daaruit de betekenis hiervan voor de psychopathologie aan te geven. Niet om het wiel opnieuw uit te vinden, maar alleen om de accenten iets anders te leggen.

Kort historisch overzicht

Het begon inderdaad met de nosologie. Het basisidee was dat er verschillende, ook goed van elkaar te onderscheiden ziekten, zijn die reëel bestaan in de werkelijkheid, zoals ook lichamelijke ziekten reëel bestaan. Het medische model van de moderne interne geneeskunde werd van toepassing verklaard. En, niet te vergeten, het wordt van toepassing verklaard, want dit model is springlevend. Het centrale concept is dat van de ziektekundige eenheid: en dat verwijst naar een kenmerkend toestandsbeeld, beloop, pathogenese, substraat en eindtoestand: Het Krapeliaanse model van ziektekundige eenheden: de nosologie. Het grote voorbeeld was ‘dementia praecox’, nadien omgedoopt tot schizofrenie. Het was een nieuw concept dat tot de verbeelding sprak en het verdeelt de psychopathologie tot op heden. Afgeschreven in de jaren zestig, teruggekeerd in de jaren tachtig, ligt het concept nu weer onder vuur. Zowel het concept als ordeningsmiddel, als ook het idee dat er werkelijkheid aan toekomt, dat het concept de werkelijkheid weerspiegelt. Vandaar dat Jim van Os met zijn medewerkers ons voorhoudt: schizofrenie bestaat niet. En dat laatste, dat bestaan, raakt aan de basis-vooronderstelling van de nosologie: geestesziekten bestaan, zoals er longziekten bestaan. Een disease-realisme. Dat model is, als puntje bij paaltje komt, het grote model geweest van de klinische psychopathologie. Er zijn ziekten en die bestaan in het echt. Een disease-realisme.

Daarna kwam de antropologische richting op in de psychopathologie. Deels van fenomenologische signatuur, met L. Binswanger en E. Minkowski. Deels existeniaal-antropologisch van aard: de Daseinsanalyse van Binswanger, H. Tellenbach over de melancholie, J.Zutt over de waan. W. Blankenburg over de symptoomarme vorm van schizofrenie. En ten slotte de psychoanalytische psychopathologie, met als belangrijk representant J. Lacan. G. Lantéri-Laura spreekt over deze periode van het paradigma van de structuren. Leidt dat tot een breuk met de nosologie? Bepaald niet. Wat vooral opvalt is de nauwe samengang tussen die structuren en de klassieke psychiatrische beelden. Die psychiatrische ziektebeelden staan toch wel erg model voor de structuren. Haar stoornissen sluiten immers zeer goed aan, zo niet naadloos, bij de onderscheidingen vanuit de klinische psychiatrie. Dat is bij Binswanger vaak opgemerkt, bij Lacan is dat ook nogal duidelijk: voor de psychose is dat het automatisme mental van G.G. de Clérambault, voor de perversie is dat vermoedelijk E Dupré (zoals Ph. Vanhaute heeft onderzocht). Die oriëntatie op de psychiatrie is niet speciaal verkeerd. Maar zij blijkt wel statisch geïnterpreteerd te zijn: men is neurotisch, of psychotisch of pervert, of niet.

Maar de speculatieve uitwerking van de structurele benadering – fenomenologisch, existentiaal-antropologisch, Lacaniaans – als geheel komt toenemend onder druk en bezwijkt, of kreeg amper een voet aan de grond. Al viel er in beginsel diagnostisch goed mee te werken. De antropologische benadering leidde immers tot een twee-fase model: een fenomenologisch getinte beschrijving van het toestandsbeeld, gevolgd door de aan uitduiding van een onderliggende structuur. Maar toch: deze vorm psychiatrie was uitgeput en zieltogend. De antropologische achtergrond werd ervaren als blok aan been voor een empirische psychopathologie en een opkomende biologische psychiatrie. Zij gaat zich niet alleen inhoudelijk oriënteren aan de natuurwetenschappen, via de biologie, maar ook methodisch. Dat is de geboorte van de DSM-psychopathologie.

Maar zoals dat gaat: ook dit systeem staat inmiddels onder toenemende druk. Het heeft stellig veel opgeleverd maar leidt ook tot misverstanden. De kern van veel misverstanden is dat men het constructieve karakter miskent: het systeem is een constructie, biedt een raster dat over de werkelijkheid wordt gelegd. Die miskenning is de erfenis van de nosologie, waaraan, laten we dat vooral niet vergeten, ook de structurele aanpak leidde. Ondanks de evident consensuele aanpak, blijft het disease-realisme werkzaam. Vaak wordt gedaan alsof de rubrieken de werkelijkheid weerspiegelen, zodat wat onder een rubriek valt als een reële entiteit wordt opgevat. Dit leidt tot een realistische opvatting, alsof de taxonomie, de specifieke wijze van rubricering, de geleding van de werkelijkheid zelf zou weerspiegelen (en niet slechts een al dan niet handzaam ordeningsmiddel zou bieden).

Een laatste fase: het model van functionele diagnostiek zoals ontwikkeld door Van Os in zijn boek: ‚De DSM-5 voorbij’ (2014). Dit behelst tevens een soort van oorlogsverklaring aan het nomothetische DSM-systeem en de daarachter liggende gedachte dat psychische stoornissen in de kern hersenziekten, in elke geval ziekten, zijn. Het legt daarentegen alle nadruk op de sociale context-gebondenheid van psychische stoornis. Schizofrenie wordt gezien als het resultaat van social defeat. Zo zijn er belangrijke verschilpunten met de traditionele aanpak. Pure individualiteit, afwijzing van rubricering en categorisering, erkenning van het belang van de sociale context. Probleem is de sterk functie-psychologische uitwerking. Dat is een sterke beperking.

Maar toch biedt het basisidee mogelijkheden om aan te knopen bij het structurele model. En dat basisidee luidt dat mensen in het algemeen vooral gevoelig zijn voor kleine, dagelijkse stress. En de reactie daarop is functioneel bepaald: bepaald door mentale functies die de anonieme stress interpreteren, inkaderen, betekenis verlenen. Op die stress reageert dan de een met angsten, de ander met dwangverschijnselen, of met depressie, enzovoort. De verwerking vindt dan alsnog plaats en zij volgt, in de symptoomvorming, de klaarliggende route van de subjectieve positie. Het onderliggend verlangen geeft dan vorm aan het gedrag en beleven, ongeacht de aard van de prikkels die in feite bestaan uit anonieme dagelijkse stress. Zo’n functioneel model lijkt inderdaad samen te kunnen gaan met een structureel model. Waarbij dat structurele model dan ook niet statisch geïnterpreteerd moet worden, als betrekking hebbend op statische structuren, als ziekte-eenheden, entiteiten: je bent het of je bent het niet. Een realistische interpretatie van Lacan en van het structuur-concept leidt dan ook vanzelf tot een disease-realisme. Dat is zoals het ook in de praktijk vaak blijkt te werken. Echter: Ook structuren, voor zover het zin heeft daarvan te spreken, zijn zelf constructen. Vanuit een bepaald theoretisch perspectief kan iemand gezien worden als psychoticus of als pervert. Dat brengt ons bij de problematiek van de symbolisering en het belang daarvan voor het begrip van psychische stoornis. Nu eerst iets over symbolisering in het algemeen. Vandaar maak ik de overgang naar de betekenis daarvan voor de psychopathologie. Niet om het wiel nieuw uit te vinden, verre daarvan, maar alleen om de accenten iets anders te leggen.

Symbolisering

Cruciaal is dan het idee dat de mens niet is wat hij is, maar dat de mens een verhouding heeft tot de werkelijkheid en daarmee tot zichzelf. Dat is een grondstelling van de moderne antropologie, maar hoe is die verhouding tussen mens en werkelijkheid en daarmee tot zichzelf? En er zit iets tussen mens en werkelijkheid: de wijze waarop de werkelijkheid aan de mens gegeven is. Zo kan men in wezen niet zeggen (tenzij in afgekorte zin) dit is dat, maar ik zie, denk, ervaar x als y[1]. Ik zie dit gebouw als een schuurtje.

Representatie

Essentieel is dus de als-structuur. Iets toont zich als iets. Niets is gegeven zonder gegeven te zijn als iets. En als ik iets zie, zie ik datgene zelf weer als iemand. Dat als fungeert als een scharnier waarmee twee elementen met elkaar verblinden worden. Niet in de zin dat een bestaande realiteit, een zaak, verbonden wordt met een andere bestaande identiteit, zoals twee deuren met elkaar verbonden worden. Nee, het is een dynamische koppeling, waarzonder niets kan verschijnen, waardoor er pas iets kan zijn (als iets). Het wat en hoe horen bij elkaar: x als y. En die als-structuur   is bovendien differentieel van aard. Iets is pas iets, als het ook iets anders niet is: ik zie dit als een schuurtje en niet als een garage: x als y en als niet-z.

De gedachtegang tot nu toe is, kan men zeggen, fenomenologisch van aard. Maar het is ook de grondgedachte van Ernst Cassirer, de Duitse Neo-Kantiaan die het denken van Kant in deze zin verbreedde en omboog tot een brede cultuurfilosofie – in zijn Philosophie der symbolischen Formen in drie delen verschenen (1923-1929) en in het Frans vertaald onder de titel: Philosophie des formes symboliques. Om te beginnen met de kennisrelatie. Die is er niet een van afbeelding, waarbij de mens de werkelijkheid ongebroken reflecteert, maar van bemiddeling. Ik zie dit als dat en niet als iets anders. Het betreft een symbolische verhouding. Zo kan men zeggen dat in symbolisering werkelijkheid wordt ontsloten en een wereld gevormd wordt. En wat is symboliseren? Dat is het verschaffen, het toevoegen of het vervangen van zin, van nieuwe zin. Zo ontstaat een symbolische bemiddelde wereld: om te beginnen wereld van het kind, leefwereld, de wereld van de natuurwetenschappen, de psychopathologie – maar geen van die werelden valt samen met de werkelijkheid op zich. Wat zo ontstaat is een wereld voor ons, met als gevolg dat wat als feit wordt gepresenteerd altijd medebepaald is een idee: kortom door zin. En die zin is drievoudig gelaagd: de voor-predicatieve, voor-objectieve zin van het beeld, de predicatieve en objectieve zin vanuit de taal, en de formele zin vanuit de moderne wetenschap, de kleine lettertjes. Er zijn dus verschillende modi van symbolisering. En in elk geval: Er is dus niet een soort waarheid der dingen, die in de dingen zelf besloten ligt en die slechts afgelezen hoeft te worden. We kennen weliswaar, in de leefwereld en in de wetenschap, de dingen niet zoals zij op-zich zouden zijn – voorop gesteld dat dit een zinvolle formulering zou zijn – maar wij kennen ze zoals zij ons verschijnen, in hun relatie tot ons, vanuit onze intentionaliteit, vanuit onze betekenisverlening, Dat is bij de Neo-Kantiaan die Cassirer is, de inbreng van Kant.

Maar daar komt iets bij: als een mens de werkelijkheid representeert, symboliseert, doet hij dat niet in zijn eentje maar in een gemeenschap en vanuit objectief bestaande cultuurdomeinen, symbolische vormen – de taal, de wetenschap, enzovoort – die elk voor zich werkelijkheid ontsluiten. En daar komt bij Cassirer, na Kant, Hegel om de hoek. Met andere woorden en in een hegeliaanse terminologie: de mens symboliseert als subjectieve geest de werkelijkheid vanuit de objectieve geest. Maar met dat laatste is de subjectieve geest niet uit beeld, zo bleek. Maar toch: Ander en het Andere (de taal, de cultuur) al in de constitutie van zelfs de meest basale lagen van ervaring. De enkele mens is, precies omdat hij een symboliserend wezen is, aangewezen op uitwendige symbolische vormen: de cultuur en de algemeenheid daarvan. En omgekeerd bestaat de cultuur niet buiten de enkele mens om, maar wordt zij door de mensen gezamenlijk, in hun interactie, in stand gehouden. Waardoor de enkele mens vanaf het begin aangewezen is op een gemeenschap en niet daarzonder gedacht kan worden. Dat lijkt mij Lacans eerste grote punt: het aanwezen zijn op de Ander. Que me veut l’Autre? Wat wil die Ander van mij? Geen idee. Het zijn betekenaars nog zonder betekenis. Maar zeker is dat die Ander iets van mij wil. En hoe moet ik dat reguleren? Niet zozeer: hoe reguleer ik mijn eigen affecten, dat is van later zorg, maar: hoe reguleer ik die Ander, zijn emoties, zijn, haar paniek opdat ik overleef – zonder dat er nog van een ik sprake is. Maar zo wordt wel de basis ervan gelegd: wordt de route gekozen van het paranoïd-hypersensitief reageren op de ander of het schizoïde opgeven, zich terug trekken.

En de werkelijkheid? De werkelijkheid zelf is aan de regulatie, de symbolisering, onttrokken. De werkelijkheid wordt symbolisch – in beeld, in taal, in formules – verwerkt, maar is als werkelijkheid zelf buitengesloten. Als gevolg daarvan valt de mens lichamelijk bezien niet samen met zijn natuurlijke lichaam, valt de gekende natuur niet samen met de natuur zelf en is kennis van de ander met misverstanden omgeven. Zo is de mens afgesloten van de onmiddellijkheid – van het leven, van het brute zijn, van de Ander. Elke vorm van bemiddeling, van symbolisering, laat daarbij een rest, die zich op verschillende wijze kan aandienen. Het kan een ervaringsgegeven zijn dat niet in de theorie past; of het is een onbegrijpelijke, niet in te kaderen, impulsieve handeling; of het is een gebeurtenis die in het eigen leven niet verwerkt, niet gesymboliseerd kan worden en die dan traumatisch kan uitpakken. En aangezien symbolisering altijd, per definitie, eindig en beperkt is, is on-verwerkbaarheid, is traumatisering, evenzeer onvermijdelijk.

Naam-van-de-Vader

Basisidee is uiteraard de notie van symbolisering opgevat als creatieve representatie, waarbij symbolisatie door de subjectieve geest alleen maar kan plaats vinden vanuit de objectieve geest, waarbij elke vorm van symbolisering performatief in stand gehouden wordt, als zijnde zonder grond. In Lacans terminologie: Er is geen Ander van de Ander.

(1) De term van symbolisering drukt allereerst dit performatieve en gebeurlijke karakter ervan uit.; het is een gebeuren waarbij ik met anderen bij ben betrokken en waarvoor ik dan ook verantwoordelijkheid kan dragen. Het gaat niet om zijn maar om doen, niet om een substantie maar om een functie. Dat is een eerste kenmerk.

(2) Ten tweede is er de dialectiek van vervreemding en toe-eigening, van zelfverlies en identificatie, van verdeeldheid en eenheid, als het gevolg van de entree in symbolische vormen — met het idee van de begrenzing, de cesuur. En daar komt Lacans tweede punt. Na de entree in de taal, het symbolische komt er de uittree, het kunnen innemen van een verhouding tot de taal en de Ander. Lacan heeft die twee etappes verschillend benoemd (zoals aliënatie en separatie, de twee niveaus van de graphe du désir) maar de grondfiguur is dezelfde. En de operator van die tweede stap is de Naam-van-de-Vader met als effect de symbolische castratie (in zijn terminologie van de jaren vijftig). Ik onderschrijf graag de stelling van A. Vergote als hij schrijft dat het begrip van een symbolische orde waarvan de Naam-van-de-Vader de spil en de waarborg is een diepgaande en gelukkige herziening is van de freudiaanse theorie. Waaraan ik wil toevoegen dat de Naam-van-de-Vader functioneel, performatief gedacht moet worden. Wanneer die operatief is, wordt de overgang mogelijk van pre-ambivalente object-constitutie naar object-constantie: de overgang van de modus van splijting, projectie en projectieve identificatie naar de depressieve positie. Door de zo verworven mogelijkheid van objectivering is de mens definitief afgesneden van het zijn. De eerste snede krijgt zijn definitief beslag.

(3) Ten derde. Dat zijn, het op-zich is daarmee geen loze notie want, als de symbolisering geacht wordt te bemiddelen, moet er iets zijn dat bemiddeld wordt, al is datgene slechts in een bemiddeling gegeven en niet daarbuiten. Ook het op-zich, het reële kan niet als substantie gedacht worden als iets dat in zich is. Het spreken van het Reële is dan ook al misleidend. Ook als het zijn zich als traumatisch manifesteert is dit trauma gerelateerd aan een subjectiviteit en heeft het de waarde van trauma.

En zo komt ook weer een grondfiguur naar voren: Als het levende in de sfeer van de bemiddeling intreedt, is de sfeer van de onmiddellijkheid verdwenen — met het daarbij horende zijnsverlies, levensverlies (‚perte de vie’). Daarvan scheidt de mens zich af door de invoering van zin: beelden, begrippen, lege tekens. Daardoor betekenis wordt ingebracht, in datgeen dat vooreerst betekenis ontbeert, doelloos is, en zich vooralsnog of altijd aan onze symbolische beheersing onttrekt. Maar deels krijgt dat wel betekenis toegevoegd.

Drie domeinen

Dat speelt zich af op drie domeinen.

  • Ten eerste: het leven, de immanence vitale, Unmittelbarkeit des Lebens. De vitale spanning in het lichaam wordt gerepresenteerd en ondergaat in de representatie een omvorming tot een driftmatig lichaam waardoor, in plaats van de toestand van lichamelijke spanning, de ervaring van het lichaam als ‘eigen lichaam’ mogelijk wordt (‘ik heb dorst’, ‘oorpijn’). En naar buiten gericht zal het ‘eigen lichaam’ gaan fungeren als bakermat van de intentionele betrekkingen, zodat een representatieve verhouding mogelijk wordt met wat daarbuiten is. De werkelijkheid van het vitale leven wordt omgevormd tot ‘intentioneel beleven’, waarbij de onmiddellijkheid van het leven zelf, de immanence vitale, verdrongen wordt (Lacan) of afgesloten is (Cassirer). Het leven wordt be-leven en het leven op-zich wijkt. En de werkelijkheid wordt hier ontsloten als ‘fenomeen’.
  • Ten tweede: de externe werkelijkheid (le réel, het statische reële). De werkelijkheid wordt langs deze weg ontsloten als ‘wereld’ ofwel als een diversiteit van werelden. De externe werkelijkheid wordt dan gerepresenteerd als een wereld van ruimte, tijd, causaliteit en wisselwerking en het externe reële wordt zo getemd, ingedijkt, ingepolderd. En er blijft een rest: het werkelijke voor zover dat niet ingekaderd is en zo kan doorbreken.
  • Ten derde: de primordiale Ander bij wie geen gemis is. Ook deze wordt gerepresenteerd en omgevormd en dat leidt tot een talig gestructureerd verlangen dat zich kan verhouden tot het verlangen van de Ander. De beteugeling, inperking of ‘castratie’, richt zich op dit vlak op de primordiale Ander. Ook deze symbolisatie laat een rest van waaruit, als de stuwdam het begeeft, een invasie dreigt vanuit de primordiale Ander. En dat gebeurt in twee termijn: een openlegging gevolgd door een inperking, beteugeling, castratie. De onmiddellijkheid van het leven wordt omgevormd tot lichamelijkheid, die ook een begrenzing, inperking, ondergaat. De oneindigheid van de tijd, wordt ook weer begrensd tot een eindige tijd, de tijd van het eindige leven die is gegeven. De onbegrensde Ander wordt het veld van intersubjectiviteit: ik-jij, jij-ik.

Het is de overgang naar steeds een ander zijnsgebied. De beroemde vergelijking van Freud met de drooglegging van de Zuiderzee dringt zich op. Dat is wat in die primordiale symbolisering gebeurt. Het organisme wordt omgevormd tot lichamelijke intentionaliteit, het externe reële tot de wereld van ruimte en tijd, en de primordiale Ander wordt getransformeerd tot intersubjectiviteit. Overigens betreft dit een vrij klassieke indeling. We vinden haar ook bij Merleau-Ponty: le corps, le monde naturel, autrui.

Dat concept van een primordiale symbolisering en van de drie domeinen is ook in andere zin van belang. En dat voert naar de psychopathologie. Het belang is dan daarin gelegen dat op elk van deze domeinen de symbolisering meer of minder effectief kan zijn, wat de psychische stoornis, de psychopathologie kan laten zien. De grondstelling is dat wat de symbolische functie bewerkstelligt blijkt uit waar zij faalt. Het is precies wat Cassirer deed, vanuit het idee dat wat een functie achter onze rug om bewerkstelligt, precies daar te achterhalen valt, waar die functie faalt, of minstens ten dele faalt. In de deficiëntie toont zich de werking van de symbolische functie. Cassirer zelf heeft dat inzicht toegepast op het terrein van de neuropsychologie, de neurologie, op grond van gegevens aangeleverd door de neuroloog Goldstein (die een neef was): het beroemde geval Schneider. Merleau-Ponty greep erop terug. Een dergelijke benadering werpt nieuw licht op de psychische stoornis, maar ook op de werking van de geest, van de symbolische functie die hier een deficit, modificatie, toont. De breuklijnen laten de structuur zien. Binnen de psychoanalyse is dat een bekende en waardevolle gedachte. Daarnaast is, met een ander uitgangspunt, binnen de fenomenologie en de hermeneutiek (van de situatie) geprobeerd de psychopathologie vanuit het eigen gedachtegoed te verhelderen. A. Tatossian gaf een klassiek geworden samenvatting (1979/1997). De psychopathologie is dus bepaald geen vreemde eend in de bijt, als fundamentele vragen aangaande de mens aan de orde komen. Echter: meestal is de uiteenzetting beperkt tot het veld van de meest diepingrijpende vorm van psychische stoornis, de psychose. Dat is begrijpelijk en de psychose spreekt tot de verbeelding. Maar tot die inperking is geen reden, omdat in wezen bij alle vormen van psychische stoornis een modificatie van de representatie valt te construeren. En dan blijken de niet-psychotische varianten, zoals de persoonlijkheidsstoornissen, zeer leerzaam te zijn in deze kwestie. Dat voert naar de kwestie van de structuren. En naar Lacan. Want Lacan biedt wel de meest uitgewerkte vorm van psychopathologie op basis van de symboliseringsgedachte.

Structuur: drie niveaus van psychisch functioneren en drie domeinen

Lacan hanteert zoals bekend een statisch structuur begrip. Hij werkt zoals bekend met een beperkt schema van drie structuren: Neurose (hysterie en dwang), Perversie, Psychose. Dit wordt digitaal ingevuld: je bent psychotisch, pervers, neurotisch of niet. Daarnaast valt op de ontificerende benadering, met een krachtig disease-realisme, in de zin van klassieke nosologie. Ik noemde dat al. Het leidt soms tot onverkwikkelijke publieke diagnostiek. De onderzochte is een psychoticus, of is een pervert. Niet: volgens onze theorie zou men Wittgenstein als pervert, als dwangneuroticus, als psychoticus, kunnen zien, maar hij is het. Anders gezegd: de als-structuur die aan symboliseren inherent is, wordt miskend. Met als gevolg: een disease-realisme, waar de structuren niet als ordeningsschema’s worden gezien maar entiteiten zijn. Het lijkt mij dan ook verantwoord maar ook nodig de lacaniaanse psychopathologie te amenderen. Ten eerste door een verbreding van het schema. Ten tweede door een functionalisering.

De verbreding leidt tot de invoering van de rubriek van de persoonlijkheidsstoornis, waarvan de perversie in een bepaalde hoedanigheid wellicht een sleutelrol vervult. Dat leidt tot een driedeling: neurose, persoonlijkheidsstoornissen en psychose. Dat voert wel gelijk tot buiten het lacaniaanse veld. Deze driedeling sluit wel goed aan bij wat thans in de psychodiagnostiek gangbaar is, zij het dat de term ‘neurose’ in onbruik is geraakt. Het spreekt wel vanzelf dat zo’n beschrijving van de psychische stoornis in termen van falende, deficiënte symbolisering niet bedoeld is ter verklaring ervan. Zij wil de beschrijvende psychopathologie verdiepen, met de inbreng vanuit Lacan, maar ook vanuit de fenomenologie en de hermeneutiek.

Drie niveaus van symbolisatie: psychose, persoonlijkheidsstoornis, neurose

De hypothese luidt dan dat de psychose is gekenmerkt door een falen van de fundamentele symbolisatie, de persoonlijkheidsstoornis door een deels falen daarvan, terwijl bij de neurose en de normaliteit deze basaal in tact is. Omdat hier dus minstens drie niveaus worden onderscheiden, kan men ook, in plaats van de wat massieve term ‘falen’ te gebruiken, ook of beter in meer neutrale termen van ‘gradaties in symbolisering’ spreken, of nog neutraler van ‘variaties in symbolisering’ . Deze rangschikking stelt wel in staat de samenhang te zien binnen elk type, alsook het verschil tussen deze typen.

  • Allereerst de psychose, een begrip dat hier twee betekenissen heeft. Een psychose is ten eerste op te vatten als een toestand van falende ‘reality-testing’, die gekenmerkt is door de aanwezigheid van bepaalde symptomen, en wel hallucinaties en/of wanen. De term heeft hier ook zoals bekend betrekking op een psychische structuur, en wel de fragiele psychische structuur die aan zo’n psychotisch toestandsbeeld ten grondslag ligt, maar waarvan de fragiliteit gecompenseerd kan worden door een bepaald gedrag (‘sinthome’) dat de betrokkene voor een manifest psychotisch beeld beschermt. De psychose speelt in deze context een centrale rol, want zij fungeert als het grote voorbeeld, als ‘casus princeps’, aan de hand waarvan een falende symbolisering als grondprincipe van de psychische stoornis verhelderd kan worden. Inderdaad: het psychotische toestandsbeeld met het waarnemen van iets dat er niet is en het denken van iets dat faliekant onwaar is zonder dat te kunnen corrigeren, laat dat falen dan bij uitstek zien, waarbij binnenwereld en buitenwereld door elkaar lopen. En de psychose als structuur laat zien dat de scheiding tussen binnen- en buitenwereld, tussen het zelf en de Ander basaal fragiel is. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het leiden van een zeer eenzelvig leven (schizoïdie) als een wal die de persoon bescherming moet bieden tegen prikkels van buiten en van de Ander; en het blijkt uit het belang van bescherming tegen prikkels in het algemeen (beschermd wonen). In de terminologie van Lacan heet dit dat de betekenaar van de scheiding niet is geïnstalleerd (wat precies de psychotische kwetsbaarheid, de psychotisch fractuur, inhoudt).
  • Geheel aan de andere kant van het spectrum bevindt zich de neurose, al dan niet met neurotische symptomen (zoals angst en dwang), maar met een psychische structuur die zelf solide is en van zich uit niet predisponeert tot psychotische ontregeling. Hier doet de symbolische functie wat hij moet doen, zodat er geen fundamentele verstoring is: er zijn geen ernstige problemen in de afgrenzing, ten opzichte van de buitenwereld en van de Ander. Met andere woorden: de betekenaar van de scheiding (de Naam-van-de-Vader, de ‘lege plek’) is wel geïnstalleerd, vaak in de vorm van de verbiedende instantie van ‘dit mag wel en dat mag niet, anders wordt je niet meer bemind, gewaardeerd door mij, door ons’. Men zou hier kunnen spreken van een ‘over-representatie’, in de zin van een overmaat ervan, welke overmaat fungeert als een beschermingsconstructie. Die overbescherming maakt dan het neurotische, het pathologische uit.
  • De persoonlijkheidsstoornis vormt het middenluik, tussen de psychose en de neurose, en hier is er wel een verstoring van de fundamentele symbolisering maar die is partieel, want zij is gespleten. Er is weliswaar een verwijzing naar een wetsinstantie, naar een orde, maar de gelding ervan wordt tevens ontkend. De symbolisering neemt de vorm aan van een ‘verticale splijting’ waarbij er twee belevingswerelden naast elkaar bestaan, maar ook op elkaar ingrijpen: ‘ik weet het wel, dat er een wet is, dat er verschil is, maar toch…’. Splijting, verticaal splijting is het centrale begrip. De persoonlijkheidsstoornis leidt zo tot tal van zeer complexe levensvormen, soms creatief soms zeer destructief, waarbinnen een weg gezocht moet worden om met deze gespletenheid om te gaan.

Drie domeinen

Er is nog een tweede insteek mogelijk: niet via het hoe van de symbolisering (al dan niet defectueus), maar via het wat ervan. Het de vragen naar het hoe en het wat, vormen zo de schering en de inslag van deze indeling. Dat ‘wat’ betreft de drie domeinen van het reële waarop de symbolisering betrekking heeft – althans volgens het voorliggende schema. Die drie domeinen noemde ik al en zij betreffen – ter recapitulatie – de immanentie van het leven dat omgevormd wordt tot een belevend lichaam dat, opgenomen in de symbolisch orde, mannelijk of vrouwelijk is. Vervolgens gaat het om het brute zijn dat omgevormd wordt tot een in tijd en ruimte geordende wereld. En tenslotte is er de omvorming van de primordiale Ander tot een veld van intersubjectieve verhoudingen (aangestuurd door vragen en verlangens). Hieruit kristalliseren zich drie probleemgebieden (als deze omvorming hapert). Deze zijn: (1) het lichaam en de generationele differentie, (2) de ordening in ruimte en tijd en (3) de relatie tot anderen, tot de Ander. Wat is het nut hiervan? Was de psychische stoornis tot nu toe vanuit een functioneel perspectief gekenmerkt door een bepaalde graad van falende symbolisatie – psychose, persoonlijkheidsstoornis en neurose – dan komt daar nu een materieel aspect bij. En dan valt na te gaan of deze materiële probleemgebieden terug te vinden zijn bij de verschillende vormen van psychische stoornis. Van belang is daarbij de onderverdeling binnen de drie vormen van psychische stoornis. Volgens de min of meer klassieke indeling heeft elk type (psychose, neurose en persoonlijkheidsstoornis), drie subtypes. Dat leidt tot negen subtypes (3×3). En wat blijkt? Dan blijkt dat bij alle drie de subtypes steeds een van deze drie probleemgebieden terugkeert, uiteraard op verschillende wijze. Die subtypes zullen nu kort de revue passeren, waarbij het vanzelf spreekt dat het slechts om ‘Idealtypen’ gaat, die als zijnde Idealtypen niet speciaal in deze vorm empirisch voorkomen. Ik wil dat toelichten aan de hand van de psychose en de persoonlijkheidsstoornis. De neurose laat ik, om wille van de tijd, buiten beschouwing. De psychose is echter zeer instructief en de persoonlijkheidsstoornis is dat ook. En persoonlijkheidsstoornis is een ondergeschoven kindje in de traditionele psychopathologie.

Toelichting aan de psychose

Het veld van de psychose valt klassiek uiteen in drie vormen van stoornis: de schizofrenie, de melancholie, de waanstoornis (paranoia). De vraag is dan op welk terrein de symbolisering specifiek gefaald heeft, en waar de psychoticus in het bijzonder onthand is, zonder antwoord is. In de schizofrenie blijkt het lichaam het struikelblok, in de melancholie de tijd en in de paranoia de Ander.

  • Allereerst de schizofrenie. Allereerst is dat de stille vorm ervan, die gekenmerkt is door een geleidelijk verlies van sociale competenties en door een verval van de voor-predicatieve intentionaliteit, en waar alarmerende symptomen zoals hallucinaties en wanen vooreerst ontbreken. Het is die eerste laag, de direct lichamelijk gefundeerde intentionaliteit, die gebrekkig is. Dat wat vanzelf spreekt, wat vanzelf gaat, in een vloek en een zucht, speculair: dat gaat niet meer. Het moi-ici van Minkowski, het voor-predicatieve, de sfeer van de Ausdruck, de fysiognomie, het imaginaire, is defecteus, et als gevolg de hyper-reflectie. Het gaat ook op voor de meer acute vormen met hallucinaties en wanen. En de kern van het hallucinatoir beleven betreft hier het lichaam. Dat wordt bestraald, wordt bewerkt en het ligt open. De ontgrenzing, het opgeheven activiteitsbewustzijn, betreft de activiteit en de grenzen van het lichaam. In de schizofrenie betreft het falen van de fundamentele symbolisatie dus bij uitstek de omvorming van een vitale immanentie tot een ‘eigen lichaam’, een ‘corps-sujet’. En wat ontbreekt is de begrenzing, de maat, kort en goed: de symbolische castratie, de Naam-van-de-Vader. Dat niet gesymboliseerde reële van het leven manifesteert zich, keert terug als een invasie van het lichaam in het subjectieve beleven. Hier heeft de fenomenologie belangrijke bijdragen geleverd.
  • De tweede vorm van psychose is de melancholie ofwel de psychotische depressie. Hier staat het falen van de categoriale ordening in ruimte en tijd centraal, in het bijzonder van de tijd. Van oudsher is de depressie inderdaad gezien als een stoornis op het vlak van de tijd, waarbij in de tijdsbeleving de toekomst afgesneden is: er is een volstrekte uitzichtloosheid, waarbij de toekomst geheel vastligt. En op het verleden wordt voortdurend teruggekomen: – ‘had ik maar….’ – alsof het verleden zich daartoe leent. Er heeft dus een omkering plaatsgevonden, waarbij het verleden de kenmerken van een open toekomst heeft gekregen en omgekeerd de toekomst die van een vastliggend verleden. Hoe dit te duiden? Daar is veel over gedacht, vooral vanuit de fenomenologische traditie. Men zou het zo kunnen zeggen. Het gebeurt in twee tijden. De symbolisering van het externe reële leidt in eerste instantie tot een wereld met daarin de externe tijd (de klok-tijd, de klok die tikt), en tevens tot een bewustzijn van die tijd, het innerlijk tijdsbewustzijn, (zo daarnet, zo straks). Vervolgens dienen die op elkaar betrokken te worden. Dat gebeurt door de introductie van een derde vorm van tijd, met de invoering van eindigheid en beperking. Dan wordt het kind ingevoerd in de levenshistorische tijd. De ouder zal zeggen: het is nu 7 uur, tijd om naar bed te gaan, we gaan morgen vroeg weg. En het kind kan gaan zeggen: later als ik groot ben, later als jij dood bent. Daarin wordt het heden vastgehouden, wordt op de toekomst vooruit gegrepen en wordt het verleden herinnerd en blijft het dus behouden. Maar als de eindigheid en vergankelijkheid niet geïntegreerd is, indien de symbolische castratie niet van toepassing is geweest, is het subject overgeleverd aan een puur externe uitwendige tijd, een pseudo-tijd, waar alleen maar verlies optreedt en niets maar dan ook niets in gerepresenteerde vorm behouden blijft. Daarom de klacht van een voortdurend verlies, over de tijd die vergaat, met als tweede gevolg de klacht over het lichaam dat vergaat, in staat van ontbinding verkeert (wat iets anders is dan het openliggen bij schizofrenie).

Een zelfde loskoppeling als op het gebied van de tijd, doet zich ook voor op dat van de ruimte. Er is daar een implosie van de ruimtelijke categoriale geleding van de wereld, een ontkoppeling van de externe, fysische ruimte en de subjectieve beleving van ruimte. Als gevolg daarvan is de betrokkene overgeleverd aan een overweldigende pseudo-ruimte, waarbinnen hij als bodemloos en als nietig verschijnt, zonder vermogen tot genot (anhedonie), wat zeer kwellend is. Ook hier toont zich in psychotische fenomenen een specifiek terrein waar de fundamentele symbolisering in dit geval faalt, en waar het subject ‘weerloos’ is en zonder antwoord. Men kan hier van een stemmingsstoornis spreken, maar de verstoring reikt verder dan de stemming. Zij raakt aan de tijd (en ruimte) en aan de schuld. Dat laatste, de schuld, voert naar het derde probleem veld: de relatie tot de Ander.

  • Dat speelt bij de melancholie een grote rol, maar is kan men zeggen het specifieke domein van de waan, de paranoia. Slechts een enkel woord. Daar is de relatie met de primordiale Ander niet gesymboliseerd en niet op het vlak van de representatie getild, ten gevolge waarvan het subject zich achtervolgd weet door deze niet gerepresenteerde primordiale Ander, die per definitie bedreigend en dan ook ervaren wordt als kwaad in de zin hebbend. Er is dan ook hier weer een terugkeer van, een invasie vanuit dat domein dat niet gesymboliseerd, gerepresenteerd is.

De probleemgebieden in deze drie klassieke vormen van psychose zijn vanuit symbool-theoretisch perspectief: het lichaam en het geslachtelijk verschil (in het geval van schizofrenie), de tijd en dood (melancholie), en het verlangen van de Ander (paranoia). Hoewel de fundamentele symbolisering bij elk van deze stoornissen op dit specifieke domein faalt, impliceert dat niet dat de andere domeinen niet aangedaan zouden zijn. Specifiek wil immers niet zeggen: exclusief. De stoornis op het vlak van de lichamelijkheid (‚open liggen’) is weliswaar kenmerkend (pathognomisch) voor schizofrenie, maar deze gaat gepaard met een verstoring ten aanzien van ook de twee andere terreinen (van de tijd/ruimtelijke ordening en de relatie tot de Ander). Anders gezegd: de terrein-specifieke verstoring van de fundamentele symbolisering gaat gepaard met een algemene verstoring daarvan. Dat ligt ook voor de hand omdat het onderscheid tussen de drie domeinen geen waterdichte scheiding is. Het onderscheid betreft geen ontologische categorie, maar een onderscheiding in relatie tot een functie. Dat maakt ook dat er feitelijk vaak ‘mengvormen’ voorkomen – zoals bijvoorbeeld de schizo-affectieve stoornis, die zich in het tussengebied van een schizofreen en een manisch beeld bevindt, dan wel de paranoïde vorm van schizofrenie die raakt aan de waanstoornis, enzovoort.

Ongeacht de specifieke domeinen laat daarom de psychose zien wat er in de fundamentele symbolisering plaats vindt: het ontwerpen van een wereld, een vorm van sociale band, en een verhouding tot het eigen lichaam. De psychose verwerpt de gemeenschappelijke wereld, tijdelijk of chronisch in een psychotische episode, of potentieel vanuit een psychotische structuur. Uiteraard alleen wanneer en voor zover de psychose strekt, en die bestrijkt meestal niet het gehele leven, waarbij er dan ook een besef is van de psychose, wat dan weer tot verwondering, angst of productiviteit kan leiden. De psychoticus onderzoekt dan ook, in zijn beleven en in een eigensoortige reflectie daarop, ‘mogelijke werelden’ en beproeft de mogelijkheid daarvan. Dat is ook vaak een beproeving in letterlijk zin, want zij gaat gewoonlijk gepaard met veel angst en andere ellende. Echter: voor zover de psychoticus de maatgevende kaders van ruimte, tijd en sociale verbondenheid verwerpt en in de psychose volstrekt andere modaliteiten ervan ontwerpt, gaat hij een ontologische experiment aan, dat al dan niet leefbaar is. De psychoticus ontwerpt dan een nieuwe ontologie, niet in theorie maar in de eigen ervaring, en hij is in die zin een ontoloog. Het is dan ook niet vreemd dat de psychotische ervaringen, de experimenten waaruit een psychose bestaat, zo verwant kunnen zijn met de denkexperimenten, die in de filosofie soms zo’n belangrijke rol spelen. Te denken valt aan het extreme denkexperiment van wereldvernietiging dat bij Husserl zo’n belangrijke rol speelde, waarbij de empirische wereld ‘weggedacht’ kan worden, maar het bewustzijn niet, wat leidde tot de aanname van het primaat van het bewustzijn. Soms in verband gebracht met de fenomenologische epoche. We kunnen ook denken aan de relatie tussen psychose en mystiek. Dat is een groot thema bij Wouter Kusters in zijn boek ‚Filosofie van de waanzin’ (2014). De psychose is dan niet alleen, om met Binswanger te spreken, een experiment van de natuur, maar ook van de geest: het exploreren van andere mogelijkheden van symbolisering in de eigen existentie: op het vlak van het lichaam, de tijd, en de Ander. Dat is eigenlijk de juiste route: hoe ziet een wereld eruit waar de vereindiging, de inperking van het lichaam, van de tijd, of van de Ander niet heeft plaatsgegrepen. En de beantwoording van die vraag voert ons in de richting van bepaalde klinische beelden. Die bieden een exemplificatie daarvan.

Toelichting aan de persoonlijkheidsstoornis

De groep van de persoonlijkheidsstoornissen heeft een intermediaire positie, tussen neurotisch en psychotisch functioneren in, en zij is, conform deze positie, gekenmerkt is door een gedeeltelijk falen van de symbolische functie. De slechts gedeeltelijke effectiviteit van de symbolisch functie komt tot uitdrukking in een proces van loochening, waarbij onderling strijdige belevingswerelden gelijktijdig bestaan en dan ook naast elkaar ervaren worden, zonder de ervaring van strijdigheid: ‘ik weet het wel, maar toch’, in de zin van Octave Mannoni. Maar ook interfereren. Loochening, verticale splijting is dus een ander proces dan de ‘verdeeldheid’ in het geval van de normaliteit en de neurose, waarbij er juist een integratie bestaat van bewust en onbewust ofwel een dialectiek daartussen, verdringing en terugkeer. Ook verschilt het, conceptueel, van het mechanisme van splitting en projectie, op vlak van de pre-ambivalentie. Hier gaat om de castratie, de inperking: die wordt erkend en niet-erkend. Maar ook hier komen de ‘drie domeinen’ terug — het lichaam, de tijd, de Ander —_bij de drie subtypes: perversie, narcistische persoonlijkheidsstoornis en het borderline-type. Die kunnen dan ook beschreven worden in termen van verstoring van de relatie tot het eigen lichaam, tot de tijd, en tot de Ander. Hier is dan de symbolische castratie erkend en niet-erkend, naast elkaar. Zij heeft plaats gevonden en niet: + & -. Dat is natuurlijk gemakkelijker gezegd, dan toegelicht. Maar toch een poging.

Allereerst de perversie. Ik maak dan onderscheid tussen perversie als positie binnen de persoonlijkheidsstoornissen – equivalent aan de perverse structuur binnen de Lacaniaanse wereld – en wat ik noem focale perversies binnen het neurotisch spectrum. Die gaan verder dan de perverse trekken waarbij elke neurose gepaard gaat: enig moreel masochisme, moreel sadisme, voyeurisme etc. Ik denk meer speciaal aan het seksueel masochisme, het seksueel sadisme, de seksuele travestie: als fantasie al dan niet met realisatie van de fantasie. Wat traditioneel perversies heette. Zij hebben een stabiliserende functie. Kern is ‚le service sexuel de la mère’ (wat later de Jouissance de l’Autre wordt). Het betreft bij uitstek de expliciet seksualiserende moeder. Die wordt gezocht, gediend. Dat heeft twee gevolgen: de dienstbaarheid aan het genot van de Ander bewerkstelligt een verbod, een excessief, niet oedipaal verbod, op het eigen genot; en dat verbod op genot geeft woede. Dat verbod maakt juist het neurotische ervan uit. De dienstbaarheid maakt bovendien dat elke afhankelijkheid bedreigend is en geüsurpeerd kan worden: dat geeft angst vanwege te grote nabijheid, angst voor aanraking, enz (intrusie – de basisangst bij Lacan). Dus moet het genot van de ander in regie genomen worden. Dat kan in de fantasie al dan niet gerealiseerd. Maar het blijft complex. Je mag er niet zijn, en je moet toch precies daarin, in het niet mogen zijn, het zijnsgevoel — ik ben er — ervaren. En de focale perversie moet die paradox oplossen: The privacy of the Self. En dat lukt soms wonderwel. Het vinden van een eigen seksueel genot is dan ook niet verbonden met het geslachtsverschil, maar met angst en woede en heeft vooral een existentieel belang: ik besta. Zoals J.-D. Nasio van een focale forclusie spreekt, zou men hier van een focale loochening kunnen spreken.

Als dit patroon niet slechts focaal, seksueel, is, maar een pervasief karakter heeft, zou ik spreken van een perverse positie (analoog aan de perverse structuur van Lacan): pervasieve perversie. Van Haute heeft erop gewezen dat de perverse structuur bij Lacan erg aanleunt bij het psychiatrische perversie begrip. Dat lijkt mij juist. Het lijkt mij dan ook beter dat concept formeel, functioneel uit te werken. Dus niet te vertrekken vanuit wat de goegemeente pervers noemt, of is gaan noemen, maar vertrekkend vanuit de het formele schema. En dat luidt: De symbolische castratie is erkend en niet erkend: bij de perversie vooral met betrekking tot het lichaam. De castratie heeft dan betrekking op het moeder lichaam. Voorzover het moederlichaam niet is gecastreerd, vindt men tegen over zich, is men deel van het ongescheiden lichaam. Het eigen lichaam staat dan bloot aan een dreigende invasie van dit ongescheiden, anonieme, seksueel almachtige lichaam, met de dreiging kopje onder te gaan. Een dreiging die bezworen kan worden door haar actief op te zoeken, zodat het subject zijn eigen onderwerping aan de ander, of het samenvallen met die ander, zelf arrangeert, waarmee de angst bezworen kan worden (en ook hier alsnog lust gevonden kan worden): een dreiging van erop of eronder, van leven of dood, van jij of ik. Wat maakt dat seksuele ervaring zeer intens is en van existentieel belang blijkt, maar ook dat zij moeilijk psychisch in te kaderen, te integreren is. En dus ook moeilijk te bereiken, zodat middelen en chemische seks belangrijk worden. Dit is de seksuele kant van de zaak.

De andere kant: voor zover castratie van het moederlichaam en daarmee ook de eigen castratie wel heeft plaats gevonden, is deze, vanwege de gelijktijdige loochening, instabiel en is de mogelijkheid van castratie bedreigend. Vandaar de zoektocht naar, in de termen van Lacan, de imaginaire fallus, die men bij de ander zoekt of de verlengstukken waarmee men zichzelf wapent. In homoseksuele context komt dit uiteraard voor voor. In heteroseksuele context evenzeer: traditioneel de Don Juan figuur, misschien in deze tijd zich tonend als seksverslaving.

Dit kan ook het leven doortrekken, pervasief zijn. Denk aan sekte’s of sekte-achtige groeperingen. Ook daar laat men zich inlijven in een algemeen lichaam, waar vaak grensoverschrijdend zeer intieme ervaringen worden gedeeld, via getuigenissen, wat ook weer streng gereguleerd wordt. En waarbij vervolgens het geloof in de leer, het heil, wordt uitgedragen en aan anderen opgedrongen. Lacan maakt van dit laatste in het XVIe seminarie een groot punt: de pervers als de gelovige, de volgeling, de heraut (van wie of wat ook). En het leidt ook tot splijting. In pleidooien voor sociale splijting en segregatie vindt men wellicht ook deze belevingsfiguur.

Vervolgens: naast de loochening van de castratie van de moeder is er die van de Wet. De Wet wordt in haar symbolische onmacht niet erkend, wat dan leidt tot een perceptie van de Wet als machtig. En dat leidt dan tot provocatie van gezagsfiguren en spel met de autoriteit. Het is dan ook een vergissing loochening van de Wet in verband te brengen met anti-maatschappelijk gedrag. Daar kan het toe leiden, maar dat hoeft natuurlijk niet, waarschijnlijk meestal zelfs niet.

Dit is een rijke subjectieve positie die veel oplevert en heeft opgeleverd, juist vanwege de inherente complexiteit. Het is niet voor niets dat de perversie in deze zin een huis kan vinden vormen van literatuur. Het is dan ook heel merkwaardig dat in sommige Lacaniaanse kringen men bij perversie het gelijk over parafilie of zelfs seksuele delinquentie heeft. Dat lijkt mij niet juist, want dat is een vermenging van het formele, functionele niveau enerzijds en het empirische niveau anderzijds. Alleen al het structuurbegrip verbiedt een dergelijke gelijkstelling, zo’n kortsluiting. Dan krijg je de gelijkstelling van psychopathologische structuur en nosologische entiteit. Met een schoolse differentiaal diagnose die erg lijkt op de DSM (met inclusie- en exclusie-criteria). Maar wat op het empirische DSM-niveau een passende strategie is, past niet op het structurele, functionele niveau. Het formele niveau heeft immers, indien empirisch gespecificeerd, betrekking op een grote verscheidenheid van zeer complexe gevoels- en belevingswerelden.

  • De psychopathie, opgevat als de persoonlijkheidsstoornis met sterk narcistische trekken, heeft een andere opbouw, want hier heeft de splijting betrekking op de eigen grootheid en de eigen nietigheid, als gescheiden belevingswerelden. Niet de loochening van de seksuele differentie, maar van de eigen nietigheid. De structuur de psychopathie is dan als volgt. Hier speelt een verborgen, geheime maar niet onbewuste fantasie van onkwetsbaarheid, naast een besef daarvan. Maar dat grandioze, afgesplitste zelf infiltreert het meer aangepaste zelf, voedt zo de grootheidsideeën, die de bodem leggen voor narcistische krenkingen en wat die met zich meebrengen. Hier is het zwakke punt de symbolisatie van de tijd, en wel de representatie van de toekomst. Zoals bij de melancholie   de toekomst is uitgewist, wordt in de psychopathie de toekomst geloochend: in plaats van een afwezigheid van representatie in de melancholie is hier sprake van een gespleten representatie. Dat maakt dat vanuit de eigen grootsheid de toekomst op beslissende momenten veel te rooskleurig wordt ingeschat en dat cruciale handelingen op grond daarvan niet goed overdacht worden en opmerkelijk impulsief worden uitgevoerd – om het even of dat tot delicten leidt of tot beleidsbeslissingen. De sociale component is hierbij vrij zichtbaar als een robuust optreden wordt gewaardeerd of als koelbloedigheid of kilte wordt vereist (‘de psychopathische management-stijl’). De stijl is niet die van de perversie van ‚regie en provoceren’ maar van het narcisme: ‚intimideren en geweld’. Men zou kunnen spreken van een meer of minder gedeseksualiseerd sadisme. Ook op het terrein van de persoonlijkheidsstoornissen gaat het niet altijd prettig toe, evenmin als op dat van de neurose (al is het daar wat meer verhuld).
  • Bij de bordeline-problematiek, ten slotte, faalt de symbolisatie van de primaire afhankelijkheid van de Ander, in de figuur van de partner, zij het ten dele. Omdat de partner het subject moet voeden, maar hem of haar zo tevens door ‘een teveel’ dreigt te verstikken, is nabijheid en intimiteit een groot probleem (omdat intimiteit de angst voor verstikking oproept). De afstand wordt gereguleerd door de wisseling van aantrekken en afstoten, waarbij echte tederheid niet verdragen wordt. Het is niet ‚regie en provocatie’, ook niet ‚intimideren en geweld’, maar ‚verwikkeling en macht’, wat tot een loopgraven oorlog leidt en wat het contact, vaak vanaf het eerste begin zo uitputtend maakt. Want wederzijdse macht speelt een belangrijke rol, zodat men hier zou kunnen spreken van een meer of minder gedeseksualisserd masochsime. Een relatie kan duurzaam zijn, maar vooral in deze instabiele vorm, die voor stabiliteit zorgt. Ook dit patroon wordt vaak in literatuur of film verbeeld. Het film-oeuvre van Lars von Trier biedt er, in het exces, zeer goed herkenbare voorbeelden van, met d de verslaving als de kern ervan, in de vorm van het verslaafd-zijn aan de Ander. Maar de verslaving, de mogelijkheid tot verslaving ligt op het vlak van de persoonlijkheidsstoornis voortdurend op de loer. Juist de gerichtheid op de Ander maakt dat de last van de subjectiviteit aan de kant van de Ander is, en persoon zelf vrij gedepersonaliseerd door het leven gaat. Lacan maakt er een groot punt van, maar het is in wezen een oud inzicht en geeft ook de kern van de persoonlijkheidsstoornis weer: zij heetten ‚allo-plastisch’: de ander lijdt (primair). Maar dat is een gevolg. Het gaat inderdaad vaak om misbruikte kinderen, misbruikt, beschadigd in een brede zin, paranoid-sensitief of schizoid reagerend, als een reactie op een traumatisch teveel, met depersonalisatie en dissociatie als gevolg. Hier werd het respect voor het kind, het Recht-van-het-Kind, een andere Naam van de Naam-van-de-Vader, maar ten dele gehonoreerd.

Afsluiting

De hier geboden uitwerking is bedoeld ter ondersteuning van het concept van psychische stoornis als een verstoring van de fundamentele symbolisering (een verstoring die, conform deze symbool-theorie, ook effectief is in en doorwerkt binnen het publieke domein). Zij leidt daarmee ook tot een eigen norm-begrip. De norm is niet extern, in de zin van de last die de betrokkene of de sociale omgeving ervaart. De norm is intern en heeft betrekking op de symbolisering zelf, waarvan een bepaalde variatie als deficiëntie aangemerkt wordt. En ten aanzien van de psychose zal men, met hoeveel sympathie men daarnaar ook wil kijken, daaraan niet aan ontkomen.

Daarbij heeft zij een existentieel belang. Psychische stoornis is vanuit deze conceptie, niet alleen een gebrek, maar zij reflecteert kernproblemen van het bestaan en is daar een ‘reminder’ van: de verhouding tot het eigen lichaam en geslacht, tot eindigheid en tijdelijkheid, en tot de Ander en diens verlangen, waarmee iedereen moet ‘dealen’. In die zin is de psychische stoornis ten dele van een andere orde dan dat ze het gevolg zou zijn van een deficit. Zij is een vorm van symbolisering met een eigen recht en is min of meer intrinsiek verbonden met een maatschappelijke rol.

Is deze conceptie ook nog van belang voor de psychopathologie van de dagelijkse praktijk? Een enkel woord tot slot daarover. Er bestaat inmiddels een breed gedragen deceptie over de DSM-classificaties. Die deceptie heeft dan betrekking op het vermoedelijk artificiële karakter van de honderden stoornissen die als entiteiten worden opgesomd. Het structurele model kan van nut zijn om een onderliggende eenheid van structuur te vinden, waartoe een verscheidenheid van stoornissen herleid kan worden. Zij heeft dan een verdiepende en aanvullende rol. Mits functioneel, dimensioneel, gebruikt. Niet als een alternatieve DSM, een alternatieve nosologie, met een eigen differentiaal-diagnostiek. Zo bieden de drie niveaus van functioneren en de drie domeinen een soort ‘map of the mind’, ‘a functional map of the mind’: het zijn aandachtspunten voor de diagnostiek, een functionele diagnostiek.

Natuurlijk blijft dit concept van fundamentele symbolisering abstract en speculatief. Dat is onvermijdelijk bij een dergelijk soort gedachtegang Maar de mogelijkheid van toepassing maakt haar minder speculatief en maakt haar concreet, want de toepassing zelf zorgt voor vlees op de botten van de theorie. En een voordeel van zo’n algemeen concept is: het is op iedereen van toepassing. We zijn geen haar beter dan wie dan ook. We zijn allemaal, maar dan ook allemaal, beschadigde wezens en bij de een pakte het zus en bij de ander zo uit. En met deze kern-gedachte van Lacan, en van de psychoanalyse als zodanig, zou ik willen besluiten. Dat leidt in elk geval tot een relativering van de psychopathologie en van de diagnostische praktijk daarbinnen. Maar beiden zijn ook nodig en zelfs noodzakelijk.

Brussel, 18 november 2016

[1] Een bredere uitwerking van wat volgt is te vinden in A. Mooij, In de greep van de taal. Symbolisering en betekenisgeving: Lacan en Cassirer, Amsterdam: Sjibbolet 2015.

Ook te lezen in pdf 

%d bloggers liken dit: